プリントアウトな可能な方は下記から印刷・記入の上、持参ください。
★問診票提出時点からの待ち時間の短縮になります

●風邪症状、インフルエンザ症状のかたは印刷して記入してください。


●吐き下し・腸炎の症状の方は印刷して記入してください。

●インフルエンザワクチンの予防接種の予診票 

●胃カメラ、大腸カメラの検査を受ける方は印刷し確認ください。

●胃カメラを受ける方の問診票です。

●大腸カメラを受ける方の問診票です。